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Unsere Sprechzeiten

Patienten-Fragebogen-1

Patienten-Fragebogen

Hier Können Sie den Patienten-Fragebogen downloaden und handschriftlich ausfüllen.

Alternativ dazu können Sie auch das unten stehende Formular online ausfüllen und an uns übersenden.

Kontaktieren Sie uns

Vorname Name

Geschlecht:

Frau

Herr

Div.

Geburtsdatum

E-Mail:

Telefon:

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Beruf

Krankenversicherung

KV

privat

gesetzlich

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Hausarzt

Ehem. Praxis Schröter

Zuweiser

Empfehlung

Website/Internet

Sonstiges

Was ist der Grund Ihres heutigen Praxisbesuchs?

Akute Erkrankung

Chronische Erkrankung

Vorsorge

Schmerzen

Kontrolle

Bisheriger Hausarzt

Bei welchen weiteren Ärzten sind Sie regelmäßig in Behandlung?

Welche der folgenden Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

Rücken/Gelenkserkrankungen

Magen-Darm-Erkrankungen

Blasen-Nieren-Erkrankungen

Hauterkrankungen

Herz-Kreislauferkrankungen

Lungenerkrankungen

Stoffwechselerkrankungen

Krebserkrankungen

Blut-Gderinnungserkrankungen

Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen?

Ja

Nein

1-Wenn Ja, welche?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja

Nein

2-Wenn Ja, welche?

Haben Sie Allergien?

Ja

Nein

3-Wenn Ja, welche?

Konsumieren Sie Alkohol?

nie

selten

regelmäßig

täglich

Rauchen Sie?

nie

selten

regelmäßig

täglich

Welche Operationen sind bei Ihnen erfolgt?

Blinddrm

Schilddrüse

Gallenblase

Andere

4-Wenn Andere, welche?

Welcher Erkrankungen liegen in der Familie vor?

Schlaganfall

Herzinfarkt

Krebserkrankung

Andere

5-Wenn Andere, welche?

Nachricht:

Wurde bei Ihnen bereits eine Gesundheitsuntersuchung/Check-up durchgeführt"

Ja

Nein

6-Wenn Ja, wann zuletzt?

Wurde bei Ihnen bereits eine gynäkologische Krebsvorsorge durchgeführt?

Ja

Nein

7-Wenn ja, wann zuletzt?

Wurde bei Ihnen bereits eine urologische Krebsvorsorge durchgeführt?

Ja

Nein

8-Wenn ja, wann zuletzt?

Wurde bei Ihnen eine Magen-/Darmspiegelung zur Krebsvorsorge durchgeführt?

Ja

Nein

9-Wenn Ja, wann zuletzt?

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren geimpft?

Ja

Nein

Wenn Ja, welche Impfungen wurden durchgeführt?

Tetanus

Diphterie

Polio/IPV

FSME/Zecken

Hepatitis A

Hepatitis B

Covid-19

Sonstige

10-Wenn Sonstige, welche?

Einverständniserklärung zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten gem. Art. 13 DSGVO

Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner medizinischen Behandlung meine Behandlungsdaten an andere Ärzte / Psychotherapeuten, Labore, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern, Apotheken und privatärztliche Verrechnungsstellen via Mail und/oder Fax übermittelt werden.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Laborproben an ein mit der Praxis kooperierendes Labor und Speziallabore ergänzender Disziplinen zum Zweck der Untersuchung und Befundung übermittelt werden dürfen.

Freitext

Ich kann jederzeit die Berichtigung, Löschung und Sperrung meiner personenbezogenen Daten bei meinem Arzt und dessen Kooperationspartnern verlangen, sofern nicht andere gesetzliche Regelungen dagegenstehen. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.

Datum

Ort

Opt-In

Ich stimme der Übermittlung und Verarbeitung meiner Nachricht zu.

Vielen Dank, dass Sie uns kontaktiert haben.
Wir setzen uns so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung.

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Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Auskunftsermächtigung

Freitext

Den folgenden genannten Personen darf Auskunft über meinen Gesundheitszustand und meine Behandlungsdaten gegeben werden (Verwandtschaftsgrad benennen):

Name:

Verwandtschaftsgrad:

Geburtsdatum:

E-Mail:

Telefon:

Freitext

Ich möchte unverbindlich an Folgetermine erinnert werden.

Benachrichtigung

Ja

Nein

Freitext

Wenn ja, bitte informieren Sie mich per:

Kontaktart

E-Mail

Brief

Datum:

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PKD am Städel · Praxisklinik für Diagnostik MVZ am Städel · Medizinisches Versorgungszentrum

Telefon PKD: +49 (0) 69-664 26 650 | +49 (0) 69 - 61 90 10

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